HAFTPFLICHTRISIKEN IN DER GEBURTSHILFE

Meldungen über die Schließung geburtshilflicher Abteilungen von Krankenhäusern waren in der Vergangenheit regelmäßig zu lesen. Dadurch hat sich offenbar ein gewisser Gewöhnungseffekt eingestellt. Erhielten Nachrichten dieser Art vor Jahren noch eine große, durch Überraschung geprägte Aufmerksamkeit, bleibt die öffentliche Betroffenheit heute zumeist lokal begrenzt. Johannes Jaklin, Fachanwalt für Medizinrecht, erläutert, dass das im deutlichen Widerspruch zur tatsächlichen Bedeutung des Geschehens steht.

 

Geburten, deren Anzahl in den vergangenen Jahren sogar gestiegen ist, sind Basis unserer Gesellschaft. Eine geschützte, reibungslose und sichere Geburt in den Krankenhäusern zu ermöglichen, stellt also ein wichtiges Gemeininteresse dar. Die Bemühungen, die erforderlichen Geburtshilfe sicherzustellen, sollten deshalb nicht nachlassen.

Als einer der Gründe für den Rückgang der geburtshilflichen Abteilungen an den deutschen Krankenhäusern wird immer wieder das mit der Geburtshilfe verbundene Haftungsrisiko genannt. Die Versicherungsgesellschaften seien nicht mehr oder nur noch zu hohen Prämien bereit, das Risiko zu tragen. Dieser Aspekt soll nachfolgend näher beleuchtet werden.

 

Haftung für Geburtsschäden

Die Schadenzahlen je 1.000 Geburten gehen – zumindest im stationären Bereich – zurück, das ist ein Erfolg aller an der Geburtsbetreuung Beteiligten. Hebammen und Pflegekräfte, Ärztinnen und Ärzte sind bestrebt, Beschwerden, gesundheitliche Beeinträchtigungen oder Verletzungen von Mutter und Kind fernzuhalten. Dies gelingt jedoch nicht in jedem Fall. Es gibt immer wieder mehr oder weniger belastende Schädigungen, die bei einer Geburt auftreten können – angefangen bei einer unnötig langen Schmerzbelastung und weiterführend über einen Dammriss, die Notwendigkeit einer Gebärmutterentfernung oder eine Erbsche Lähmung bis hin zu einem hypoxischen Hirnschaden des Neugeborenen.

Kommt es zu einer solchen Situation, spielt sehr schnell die Frage eine Rolle, ob das Krankenhaus, der Arzt oder die Ärztin sowie weitere Beteiligte für das Auftreten dieser unerwünschten Nebenfolgen haften müssen, das heißt zur Kompensation der erlittenen materiellen und immateriellen Schäden einen Ausgleich zu zahlen haben (Schadenersatz und Schmerzensgeld). Wann in einer solchen Situation eine Haftung besteht, ist schwer zu beantworten. Das hat einen doppelten Grund: Zum einen können die dargestellten Beeinträchtigungen als eine reine Komplikation auftreten. Das heißt, dass sie trotz vollkommen regelgerechtem Verhalten unvermeidbar waren, weil die Reaktionen des menschlichen Organismus selbst durch die beste medizinische Behandlung nicht voll beherrschbar sind. Zum anderen können sie aber auch Folge unsachgemäßen Vorgehens gewesen sein. Allein dass eine solche Schädigung aufgetreten ist, reicht also noch nicht aus, um die Haftung zu begründen.

Die Grenze zwischen Haftung und Nichthaftung wird markiert durch die sorgfältige, regelgerechte und dem geltenden Standard entsprechende Behandlung auf der einen Seite und eine Geburtsleitung, die nicht den Regeln der ärztlichen Heilkunde entspricht (Behandlungsfehler), auf der anderen Seite. Das deutsche Recht sieht eine Verpflichtung zum Ausgleich eines erlittenen Schadens bei einer Geburt also nur dort vor, wo der Schädiger ein pflichtwidriges Verhalten an den Tag legt. Unerwünschte Nebenfolgen, die bei regelgerechtem Verhalten auftreten, bleiben entschädigungslos. Damit verfolgt das Haftpflichtrecht auch eine präventive Wirkung.

Der Nachweis eines Behandlungsfehlers reicht zur Begründung der Haftung aber noch nicht aus. Weiter muss ein Gesundheitsschaden vorliegen, und dieser muss gerade durch den Behandlungsfehler hervorgerufen worden sein (Kausalität). Fehlt es an einer der drei Voraussetzungen, entfällt eine Haftung.

Die Frage der Kausalität spielt bei Geburtsschäden häufig eine besonders große Rolle. Richtet sich etwa der Behandlungsfehlervorwurf darauf, dass die notwendige Schnittentbindung eine Stunde zu spät vorgenommen wurde, gilt das Kriterium der Kausalität nur dann als erfüllt, wenn die schwere Hirnschädigung des Neugeborenen auch tatsächlich durch die einstündige Verzögerung verursacht wurde. Die Möglichkeit, dass die Schädigung auch bei einer eine Stunde früher vorgenommenen Entbindung aufgetreten wäre, muss klar verneint werden können. Das können in Anbetracht der insgesamt 40-wöchigen Schwangerschaft mit entsprechend vielfachen Möglichkeiten von Fehlentwicklungen häufig auch Sachverständige nicht eindeutig klären.

Die Haftung bei Geburtsschäden würde aufgrund der Beweisbelastung der Patientenseite also häufig an der Kausalität scheitern, wenn es nicht die „Umkehr der Beweislast“ gäbe. Wird der Pflichtverstoß als „grob“ eingestuft, geht die Beweislast hinsichtlich der Kausalität von der Patientenseite auf die Arztseite über. Gerade bei Geburtsschäden kann eine Haftung häufig nur auf diesem Wege bejaht werden.

 

Die Besonderheit der Geburtshilfe aus der Sicht der Assekuranz

Die vorstehend dargestellten Grundsätze zur Haftung in der Geburtshilfe geben keine ausreichende Begründung dafür her, dass nur wenige Versicherer bereit sind, dieses Risiko abzusichern, beziehungsweise dass ein Krankenhaus deutlich mehr an Haftpflichtprämie zahlen muss, wenn es eine geburtshilfliche Abteilung vorhält. Dafür sind andere Gründe ausschlaggebend.

Die Absicherung des Risikos der Geburtshilfe ist davon geprägt, dass Schadenersatzansprüche durch die Eltern häufig sehr zeitverzögert – nicht selten erst Jahre später – gemeldet werden (Spätschadenrisiko). Nur etwa 25 Prozent der Anspruchsstellungen sind schon in dem Jahr bekannt, in dem der Schaden entstanden ist. Eine lange Verjährungsfrist, die im Zweifel 30 Jahre beträgt, verstärkt diesen Effekt. Außerdem wird der gesamte Haftungsumfang auch bei den gemeldeten Ansprüchen oft erst im Lauf der Zeit deutlich, sodass der Versicherer die Rückstellungen für eventuelle Zahlungen nach oben anpassen muss. Die Abwicklung der Schäden dauert mit der Klärung der Haftungsfrage und den Schadenersatzleistungen sehr lange, teilweise ein Leben lang.

Weiter sind die Geburtsschäden geprägt durch besonders hohe Schadenaufwendungen. Bei einer dauerhaften Pflegebedürftigkeit des Kindes in häuslicher Umgebung sind zum Beispiel die Kosten für eine 24/7-Rundum-Pflege zu erstatten. Die Lebenserwartung Schwerstgeschädigter gleicht mittlerweile annähernd der der allgemeinen Bevölkerung. Deshalb kann diese Zahlungsverpflichtung über viele Jahrzehnte bestehen.

Aus demselben Grund spielt der Ersatz für den Verdienstausfall mittlerweile eine bedeutende Rolle. Kommt die geschädigte Person in das Alter der Erwerbstätigkeit, muss der Verdienstausfall nach einer sozialen Prognose erstattet werden. Nicht zuletzt wird ein relevanter Anteil der Schadenersatzleistungen durch Zahlungen an die Sozialversicherungsträger geprägt, die Regresse für die von ihnen an die betroffene Person gezahlte Leistungen einfordern. Hinzu tritt stets die Gefahr, dass sich das Risiko verändert – etwa durch eine Änderung von Gesetzen und Rechtsprechung oder den medizinischen Fortschritt.

Diese Faktoren werden aus Sicht der Versicherer noch dadurch verstärkt, dass der Gesamtschadenaufwand sehr stark durch einzelne wenige schwere Schäden geprägt wird. Nur etwa vier Prozent der Geburtsschäden weisen einen Schadenaufwand größer als eine Million Euro auf. Dieser geringe Anteil ist jedoch für rund 79 Prozent des Gesamtaufwandes verantwortlich.

Die Versicherung der Geburtshilfe ist deshalb ganz besonders geprägt durch die Gefahr sehr hoher Schadenzahlungen einerseits und die Schwierigkeit und Unsicherheit in der Kalkulation andererseits. Daher rührt die Zurückhaltung der Versicherer. 

 

Handlungsoptionen

Die Grundsätze, nach denen die Versicherungswirtschaft das Risiko der Geburtshilfe bewertet, können von außen nicht verändert werden. Beeinflussen lässt sich aber, ob es bei einer Geburtsleitung zu einer Schädigung kommt und ob daraus eine Haftung resultiert. Kennt das Risikomanagement eines Krankenhauses die Ursachen für die Geburtsschäden, lassen sich daraus Strategien ableiten, um die Sicherheit der Geburtsbetreuung zu erhöhen und damit das Risiko eines Schadens zu minimieren.

Unsere Unternehmensgruppe erfasst strukturiert Daten zu den Schäden der von ihr betreuten Krankenhäuser. Bei mehr als der Hälfte der Geburtsschäden spielt eine nicht oder zu spät eingeleitete Sectio eine zentrale Rolle. Haftungsrechtlich ist es also von großer Bedeutung, wie lange der Geburt der natürliche Lauf gewährt werden kann und ab wann eingegriffen werden muss. Das reicht von der Frage des Einsatzes ergänzender diagnostischer Maßnahmen zur Abklärung möglicher pathologischer Befunde über beschleunigende Maßnahmen bis hin zur Entscheidung über die Interventionen zur Beendigung der Geburt.

Warum es in diesem Zusammenhang zu Fehlentscheidungen kommen kann, hat das im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit 2018 erstellte Gutachten des Instituts für Qualität und Patientensicherheit (BQS) beleuchtet. Zwar führt es den Titel „Gutachten zu den Ursachen bei von freiberuflich tätigen Hebammen betreuten Geburten“. Es hat sich aber in einer Erweiterung des ursprünglichen Auftrags auch mit der klinischen Geburtshilfe befasst. Als Faktoren mit besonders hohem Einfluss auf die Entstehung von Geburtsschäden nennt das BQS die Fehlinterpretation von Befunden, Personalmangel, Zeitverzögerungen bei der Hinzuziehung ärztlichen Personals sowie bei der Entscheidung über und der Durchführung von Interventionen. Neben der detaillierten Ausarbeitung von Risikofaktoren zeigt die Studie Lösungsansätze und Empfehlungen auf.

Diese Erkenntnisse geben die Möglichkeit, mithilfe des klinischen Risikomanagements Risiken und Fehler in der geburtshilflichen Versorgung in systematischer Form zu minimieren beziehungsweise zu verhindern.

 

Fazit

Die Geburtshilfe ist für die Krankenhäuser und die Beteiligten mit einem speziellen Haftungsrisiko verbunden. Es ist geprägt von besonders hohen Schadenzahlungen einerseits und einer schwierigen und unsicheren Kalkulation andererseits. Das schmälert die Bereitschaft der Assekuranz, dafür Versicherungsschutz zu bieten, beziehungsweise führt zu einer relevanten Prämienerhöhung. Erkenntnisse zu den Ursachen von Geburtsschäden bieten jedoch die Chance, durch strukturierte Maßnahmen des klinischen Risikomanagements die Sicherheit der Geburten zu erhöhen und damit das Haftungsrisiko zu minimieren.

 

Johannes Jaklin
johannes.jaklin@ecclesia-gruppe.de

 

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